טופס דיווח אירוע חריג בהסעה

פרטי המלווה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

פרטי האירוע

מקום האירוע (חובה)

שעת האירוע (חובה)

גורם/סיבת האירוע (חובה) אלימות מפגע בטיחותי תאונת דרכים אחר

שם התלמיד (חובה)

כיתה (חובה)

שם המוסד החינוכי (חובה)

תיאור האירוע - קצר ותמציתי (חובה)

פעולות ראשונות שננקטו (חובה)

המשך טיפול (אם יש , נא לפרט)

תאריך וחתימה

תאריך (חובה)

שעה (חובה)

חתימת המלווה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את [מדיניות הפרטיות של עיריית נס ציונה] ומסכים/ה לתנאיה.

שתף את העמוד