חלק א' פרטי המבקש/ת (ההורה)

מצב משפחתי
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה

חלק ב' - פרטים על משפחת המבקש/ת והכנסותיה

בן/בת הזוג של המבקש/ת או הגרוש/ה של המבקש/ת

חובה למלא כשהמבקש/ת נשוי/אה או גרוש/ה

ילדים

רישום כל ילדי המשפחה - ועבור מי מהם מוגשת הבקשה (חובה) שדה חובה
שם הילד/התאריך לידהשם ביה"ס ושם מפעיל הצהרוןבעל/ת צרכים מיוחדים (כן/לא). אם כן ציינו איזההאם הבקשה עבור ילד/ה זה/ו? (כן/לא)
בני/ביתי, עבורם מוגשת הבקשה, רשומ/ה לבית הספר של החופש הגדול ולצהרון בין התאריכים - 01/07/2026 - 30/07/2026
בני/ביתי, עבורם מוגשת הבקשה, רשומ/ה לבית הספר של החופש הגדול ולצהרון בין התאריכים - 01/07/2026 - 30/07/2026 (חובה) שדה חובה
המבקש/ת
המבקש/ת (חובה) שדה חובה
האם מקבל/ת הנחה בארנונה?
האם מקבל/ת הנחה בארנונה? (חובה) שדה חובה
האם קיים חוב לרשות?
האם קיים חוב לרשות? (חובה) שדה חובה

חלק ג' - מהות הבקשה וצירוף מסמכים רלוונטיים

אני מצהיר/ה בזאת כי ידוע לי כי הוועדה תדון רק בבקשות שהוגשו בזמן ובמלואן בצירוף כל המסמכים הנדרשים וכי אמסור כל ידיעה/מסמך שידרשו ממני בעקבות פנייתי זו, וכי כל הפרטים שמסרתי הינם נכונים ושלמים. כמו כן אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי שיחול במצבי או במצב בני משפחתי והינו בעל חשיבות לבקשה זו תוך שבועיים מיום השינוי. אני מסכימ/ה בזה לוותר על סודיות ונותנ/ת רשות לעובדי האגף לשירותים חברתיים בנס ציונה למסור מידע ופרטים הנוגעים אלי ולבני משפחתי לוועדה זו לפי הצורך. ידוע לי כי השימוש במידע זה יעשה בגבולות ההכרחיים לצורך הטיפול בבקשתי זו, ולא תהיינה לי כל טענות, או תביעות מסוג כלשהו בקשר לכך.
אני מצהיר/ה בזאת כי ידוע לי כי הוועדה תדון רק בבקשות שהוגשו בזמן ובמלואן בצירוף כל המסמכים הנדרשים וכי אמסור כל ידיעה/מסמך שידרשו ממני בעקבות פנייתי זו, וכי כל הפרטים שמסרתי הינם נכונים ושלמים. כמו כן אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי שיחול במצבי או במצב בני משפחתי והינו בעל חשיבות לבקשה זו תוך שבועיים מיום השינוי. אני מסכימ/ה בזה לוותר על סודיות ונותנ/ת רשות לעובדי האגף לשירותים חברתיים בנס ציונה למסור מידע ופרטים הנוגעים אלי ולבני משפחתי לוועדה זו לפי הצורך. ידוע לי כי השימוש במידע זה יעשה בגבולות ההכרחיים לצורך הטיפול בבקשתי זו, ולא תהיינה לי כל טענות, או תביעות מסוג כלשהו בקשר לכך. (חובה) שדה חובה
Browser not supported