טופס בקשה לביטול רישום

פרטי הילד/ה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

יש להזין מספר ת.ז. תקני ללא רווחים או מקפים

תאריך לידה (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

מוסד הלימודים אליו בוצע רישום (חובה)

גן עירוני בית ספר

ארונונה/ מספר משלם (חובה)

טלפון ראשי (חובה)

טלפון נוסף

כתובת דואר אלקטרוני (חובה)

פקס

אני ההורה של הילד/ה שפרטיו/ה רשומים מעלה - מבקש לבטל רישום החל מתאריך (חובה)

הסיבה לביטול הרישום (חובה)

מעבר דירה ליישוב אחר רישום למוסד חינוכי פרטי

אם מדובר במעבר דירה - פרטו את הכתובת החדשה:

אם מדובר ברישום למוסד חינוכי פרטי - ציינו את שם המוסד ואת כתובתו

צרפו את ת.ז. הזהות של שני ההורים כולל ספח פרוס (חובה)

צרפו את ת.ז. הזהות של שני ההורים כולל ספח פרוס

הורים עצמאיים (גרושים/פרודים/רווקים) חייבים לצרף כתב הצהרה והתחייבות חתום

חתימה (חובה)

סמן/י ליצירת חתימה נגישה