טופס הצהרה על הסרת שילוט

בכפוף לאישור ובדיקה של מחלקת רישוי עסקים ושילוט יוסר החיוב על פי חוק העזר לנס ציונה (שילוט), התשס"ט -2009

פרטי העסק

שם העסק / החברה (חובה)

מספר ח.פ. / עוסק מורשה (חובה)

כפי שמופיע בשובר שילוט / שובר ארנונה

כתובת העסק / החברה (חובה)

טלפון העסק / החברה (חובה)

מספר משלם בשובר תשלום (חובה)

כפי שמופיע בשובר שילוט / שובר ארנונה

מספר נכס בשובר תשלום (חובה)

כפי שמופיע בשובר שילוט / שובר ארנונה

שם הבעלים בעסק / בחברה (חובה)

פרטי השילוט שהוסר

פרטי השלט/ים (חובה) שדה חובה

מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט
מספר פיזי (מופיע בשובר)	אורך (מטרים)	רוחב (מטרים)	שטח (מ"ר)	משקל (ק"ג)	תוכן השלט

צילום שלט מספר 1 (חובה)

צילום שלט מספר 2

צילום שלט מספר 3

צילום שלט מספר 4

צילום שלט מספר 5

צילום שלט מספר 6

תאריך הסרת השילוט (חובה)

הסיבה להסרה (חובה)

פרטי מגיש הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מייל / דואר אלקטרוני (חובה)

הצהרה (חובה) הריני מצהיר בזאת, כי אין בכוונתי להציג שילוט בבית העסק. במידה וארצה להציב שילוט, אפנה מראש למחלקה לחזות העיר בבקשה לקבלת היתר להצבת השילוט טרם הצבת השילוט. אם יימצא כי השילוט כולל המסגרות לא הוסרו למרות התחייבותי, העירייה רשאית להסירם ולהשית את עלויות הסרת כלל המתקנים עליי. בכפוף לחוק עזר לנס ציונה (שילוט), התשס"ט -2009

התחייבות (חובה) הנני מתחייב/ת בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס נכונים.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס הצהרה על הסרת שילוט

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי העסק

פרטי השילוט שהוסר

פרטי מגיש הבקשה

שתף את העמוד