טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
אני החתום מטה
כתובת המגורים בה נדרשת החנייה של בעל/ת הנכות:
- מתחת לגיל 67 - יש לצרף אישור נכות בניידות של לפחות 90%. - חייב להיות בתוקף חצי שנה לפחות - האישור צריך להיות מביטוח לאומי או משרד הביטחון.
שהונפק על-ידי משרד הרישוי, בתוקף 12חודשים לפחות.
שבו מופיעה כתובת מגורים בנס ציונה
במקרה של שכירות יש לצרף בנוסף חוזה שכירות
- על שם בעל הנכות, או על שם מלווה המתגורר עמו. - חייב להיות בתוקף חצי שנה לפחות.
במידה וכן , יש לצרף צילום רישיון הרכב השני + אישור שיוך הרכב לתג הנכה ממשרד התחבורה,
שים לב! השם של בעל הרכב צ"ל על-שם בעל הנכות או על שם המלווה המתגורר עימו.
שים לב! השם של בעל הרכב צ"ל להיות על-שם בעל הנכות או על שם המלווה המתגורר עימו.
הערות לצירוף מסמכים:
2. אין ברשותי חנייה פרטית בתחומי חצר ביתי/צמוד לדירתי ו/או אין אפשרות מעשית לבצע חנייה פרטית כאמור . תושב/ת שיש ברשותו חנייה פרטית אינו/ה זכאי/ת לחנייה .
4. הנני מתחייב/ת להודיע לעירייה על כל שינוי בכתובתי ו/או שינוי במצב בריאותי בתוך 30 יום ממועד השינוי.
5. אני מוותר/ת על חיסיון רפואי וידוע לי כי המידע הרפואי לגביי יוצג בוועדה לצרכי קבלת החלטה לבקשתי.
6. מצורפים המסמכים כקבוע בדברי ההסבר.
הריני מבקש/ת בזאת להקצות חניה לרכב נכה. הריני מצהיר/ה שכל הפרטים שמסרתי נכונים.
ולראיה באתי על החתום:
חיפוש
תפריט